我有过一个找病因很困难的病例，跟大家分享:
病人罗女士，是某公司一个部门的高级经理，40 岁，生活本该幸福美满，却在这段时间发生了变化。
那天，家里人把罗女士送来急诊，来的时候病情比较紧急，还好生命体征还是稳定的。
经过询问，我才得知罗女士的经历非常曲折。
事情是这样的。
在前一天早上，罗女士突然跟自己丈夫说，有人跟踪她。
当丈夫听到妻子被人跟踪时，既生气，又害怕。
光天化日之下被人跟踪，肯定不是什么好事情。
万一有人要加害妻子，那该怎么办。
妻子接下来说的内容，更加让他一头雾水，将信将疑。
她说，你知道我是怎么知道有人跟踪我的吗，因为我有超能力，我听到有人用千里传音悄悄跟我讲，说墙角那边有人在偷瞄我......
妻子的话语让他非常担心，又有点害怕。
超能力?千里传音?这都什么跟什么啊。
这还是那个她熟悉的妻子吗?
本以为这事就这么过去了，没想到 2 天后，妻子再次告诉他一样的话。
并且公司里其他同事也悄悄联系他，告诉他妻子这几天在公司的行为很怪异，让人捉摸不透。
比如无缘无故发脾气，对着墙壁讲话，还有自己一个人会傻笑、会惊恐。
丈夫头都大了，糟了，这次真有问题了。
他停了手头的工作，赶紧开车带着妻子来到一家附近的三甲医院，看看到底妻子哪里出了问题。
接诊的医生简单询问了情况，得知患者有妄想、幻觉，很快就介绍他们去精神科门诊就诊了。
精神科医生一看，就说罗女士有幻听幻视，再仔细分析，做了头颅 CT 没异常，诊断为精神分裂症。
这对于夫妻俩来说，简直是晴天霹雳。
罗女士的丈夫百思不得其解，虽然无奈，但不得不接受了现实。
医生说可能跟遗传、基因有一定关系，跟工作压力大等等也是有影响的。
总的来说原因不明。
为了排除颅脑有器质性病变，比如颅脑肿瘤等等，医生建议继续做了头颅 MRI，结果是正常的，罗女士没有头部肿瘤。
这么说来，精神分裂症就是原发的了。
所谓的原发，就是说病因不明，或者起码是暂时没有找到能解释症状的具体的疾病，就按照原发的来处理。
医生给罗女士开了抗精神失常的药物吃，效果还是不错的。
罗女士吃了药后，一些古怪的行为就少了许多，没有再说自己有超能力了，也不会再对着墙壁说话，更不会说有人追踪自己。
但吃药后，罗女士的精神也萎靡了一些，整天昏昏欲睡的，感觉浑身没劲。
别说工作了，即便是普通的居家生活都难以胜任，提不起精神。
这简直是灾难。
丈夫也操碎了心。
前后奔跑了几家医院，还有专科精神病医院，都认为妻子是精神分裂症，都给了些药物治疗。
当听到医生说这个病无法治愈时，丈夫的心情别提有多难受了。
这么多年的夫妻，突然之间的巨变让人无所适从。
但他也做好了跟妻子同甘共苦的心理准备，实在不行，去北京，找更大的医院看看，花多少钱都无所谓。
她在家又哭又笑，胡言乱语，甚至还有自残的趋势。
这可吓坏了她丈夫。
他赶紧叫 120，来到急诊。
那是我第一次见到这个病人。
我对患者的第一印象，这是个疯女人。
头发凌乱，表情淡漠，眼神呆滞。
急诊什么病人都会遇到，但是遇到精神分裂症，我还是头一回。
当时我处理这方面疾病也没有很多经验，心里暗暗叫苦。
大半夜的收治这样的患者，简直是让人头疼。
但我一看到患者丈夫通红的双眼，什么心思都淡了。
我也知道，最惨的人其实不是我，而是眼前这位憔悴沧桑的病人丈夫。
他是完完全全清清楚楚地承受了眼前发生的一切，也是他把之前发生的事情全盘告诉我的。
我招呼几个护士过来，一起把患者送进了抢救室，常规接上了心电监护，绑袖带，测量血压.....
一套程序下来，患者竟然是服服帖帖安安稳稳不吵不闹，这出乎我的意料。
我本以为她非掀了急诊科的屋顶不成，也早早就让护士准备好了安定针、氟哌啶醇针等等，必要时刻直接静脉推注这些针剂，迅速镇静。
患者丈夫说今晚患者突然病情加重，在家里的时候很躁狂，来到医院就好些了。
看完他给我的病历本，听说了患者之前所有的症状，再加上我的亲眼所见，包括家属带来的头颅影像学片子，患者诊断精神分裂症，应该问题不大。
但我始终有点担心，担心什么我也暂时说不上来，我就觉得患者可能病情没那么简单。
当然，单一个精神分裂症就够我喝一壶了，已经不简单了，但我觉得她可能还会更复杂一些，或许这就是直觉吧。
也可能不是直觉，而是警惕。
急诊科医生如果没有一点警惕本能，早就死了千百回了。
精神分裂症不会死人，但如果是其他脏器出了问题引起的精神分裂症，那就可能分分钟死人的。
比如肝性脑病、尿毒症脑病等等。
我把这些担忧也告诉了患者丈夫。
反正不管怎么说，先进入抢救室，接了心电监护再说。
然后我让规培医生去请神经内科医生过来看看。本来应该请精神科医生的，但是夜晚精神科医生不值班，沾点边的只有神经内科，多找个人来看看总不是坏事。
血压测量出来了，210/100mmHg。
哎呀，不好，这么高的血压，别整个脑出血就遭殃了。
这又是我的一个担忧。
患者既往没有高血压病史，但这么高的血压肯定不正常的。
如果患者现在很躁动，这高得离谱的血压可以用紧张、焦虑来解释。
但现在患者还是相对安静的，那么这么高的血压就很不正常了。
而且患者看起来也偏胖，脸圆乎乎的，一看就是那种容易三高的人，这更加不能掉以轻心。
我特别担心患者会有脑出血、脑梗塞等脑血管意外，特意查看了患者四肢肌肉力量、肌张力等情况，没有太大的发现，倒是觉得患者肌肉力量偏小，让她握手的时候力量差了些。
可能是饿的，病人丈夫告诉我，他妻子这几天都没吃多少东西。
我嗯了一声，不置可否。
家属自然不会知道，此时我大脑迅速转动，思量着各种可能性。
导致精神症状的疾病很多，在我们急诊科遇到最多的就是尿毒症脑病、肝性脑病、肺性脑病了，必须得抓紧时间把血给抽了，只要做个肝功能、肾功能、血气分析，就能一目了然。
另外，头颅 CT 是必要的，因为病情有加重，而且血压这么高，四肢肌力情况差了些，做头颅 CT 如果没事就更放心。
我跟病人丈夫说: 虽然之前做过了，但此一时彼一时，还是做一个更加放心。
患者丈夫没有犹豫，表态说一切听我的。
那就好，我就喜欢这样的家属，配合，省时省事，不折腾。
没多久，护士给患者量了体温，说有发烧，中烧。
最常见的情况是呼吸道的感染，所以我先给病人听了双肺。
左肺似乎有些湿啰音，我们之前讲过了，湿啰音的存在，意味着气管里面有液体渗出，空气进出气管时刮破水泡而产生的声音就是湿啰音。
我观察了患者的呼吸，稍微急促了一点。
患者这几天有咳嗽、咳痰吗?我问她丈夫。
没有。他否认，说这几天一直陪着病人，没见过咳嗽、咳痰。
就是胃口不好，不怎么吃东西。
还是不能排除患者有肺部感染，有肺炎，肺炎会导致发热、肺部湿啰音，还有呼吸偏促。甚至肺炎可能诱发或者加剧精神症状都是有可能的。我告诉他。
事实上我对精神科疾病并不擅长，但是根据疾病原理推断，我认为病人如果有肺部感染等急性感染性疾病，那么完全有可能加重本身已经存在的疾病，精神分裂症。
头颅 CT、胸部 CT 一起做了吧。我说。
好的。家属很爽快。
做 CT 之前，我已经吩咐护士抽了血，进行常规的化验检查，然后推着病人去 CT 室。
路上我们还是备着镇静剂，万一患者闹、不配合，就给她一针，我叮嘱护士。
CT 做完了，一切都比较顺利。
片子当场就能看，头颅没有问题，没有出血，没有肿瘤。
倒是肺部有些问题，左肺有些炎症，这可能可以解释患者的发热、湿啰音、呼吸偏促的问题。
患者是有肺炎的。我告诉家属。
但是不算严重。
万万没想到的是，患者刚回到抢救室，突然发生了抽搐，这吓了我一跳。
半夜三更的，如果是在家发生这样的情况，可能会把患者家人吓得够呛。
我很快就冷静下来，头刚准备让护士用药终止抽搐，患者自己就不抽了，前后不到 5 秒钟。
真的是来去匆匆，突发突止。
这一抽后，患者更加虚弱了。
躺在抢救床上，呼吸起伏明显，大口喘着气。
还好生命体征还是稳定的，我稍稍松了口气。
神经内科医生过来了，看了头颅的片子，给患者做了简单的神经专科查体，认为患者不是脑出血，也不像脑梗塞，但抽空做个颅脑 MRI 还是可以的。
因为 MRI 和 CT 还是有区别的，MRI 能看到一些 CT 看不到的东西，比如脑梗死急性期，或者微小的肿瘤病灶。
但她前段时间做过颅脑 MRI 了，没发现什么问题。病人家属插话。
神经内科医生犹豫了一下，说: 病情是会进展的，以前做过没问题，不代表现在没问题。
是的，就像我刚刚跟家属说的，此一时彼一时。
出于安全考虑，还是做个 MRI，排除脑梗塞或者其他神经系统问题比较好。
既然暂时没有神经内科专科病情，那么患者就暂时在急诊科观察了，明天再请精神科医生看看。
这时候规培医生过来汇报了，说患者的抽血结果出来了，其他没什么，就是血钾特别低，只有 1.8mm。l/L（正常值 3.5-5.5）。
这却在我的意料之中，1.8 属于很严重的低钾血症了。
什么原因呢?我问规培医生。
大概是患者胃口不好，进食少导致的吧。规培医生回答，中规中矩。
这也是目前能发现的最显著的原因，毕竟家属说患者这几天没吃什么东西了。
规培医生的分析是对的，起码目前看起来是对的，我们开了些氯化钾给病人。
得尽快把血钾补到安全的水平，1.8mm。l/L 太危险了，患者完全有可能发生心跳骤停。
要知道钾离子、钠离子都是心脏细胞功能的关键离子，钾离子过高过低都会影响心脏电活动，都可能引起心律失常。
严重的低钾血症就会导致心跳骤停，前几个月就有一个新闻，一个患者做完手术当晚就死了，尸体解剖发现患者是严重低钾血症。
我把低钾血症的危险性告诉了规培医生。那些都是血的教训。
另外，患者抽搐说不定跟低钾血症也有关系，赶紧把血钾补上来。
患者从入室到现在，心电图还没做，必须得做一个。我跟规培医生说。
这么低的血钾，看看心电图会更保险。规培医生也可以借此机会看看低钾血症患者的心电图有什么特征。
规培医生很兴奋，屁颠屁颠去推心电图机。
给患者连接心电图电极时，需要把患者的裤腿撩起来，这一撩却把我的心思勾进去了。
撩起患者裤腿后，规培医生眉头皱了一下，有话想说出口，但是忍住了，随即转头望了一眼我。
我此时也在旁边看着，目睹了这一切。
我笑着跟规培医生说: 患者这个腿
病人罗女士，是某公司一个部门的高级经理，40 岁，生活本该幸福美满，却在这段时间发生了变化。
那天，家里人把罗女士送来急诊，来的时候病情比较紧急，还好生命体征还是稳定的。
经过询问，我才得知罗女士的经历非常曲折。
事情是这样的。
在前一天早上，罗女士突然跟自己丈夫说，有人跟踪她。
当丈夫听到妻子被人跟踪时，既生气，又害怕。
光天化日之下被人跟踪，肯定不是什么好事情。
万一有人要加害妻子，那该怎么办。
妻子接下来说的内容，更加让他一头雾水，将信将疑。
她说，你知道我是怎么知道有人跟踪我的吗，因为我有超能力，我听到有人用千里传音悄悄跟我讲，说墙角那边有人在偷瞄我......
妻子的话语让他非常担心，又有点害怕。
超能力?千里传音?这都什么跟什么啊。
这还是那个她熟悉的妻子吗?
本以为这事就这么过去了，没想到 2 天后，妻子再次告诉他一样的话。
并且公司里其他同事也悄悄联系他，告诉他妻子这几天在公司的行为很怪异，让人捉摸不透。
比如无缘无故发脾气，对着墙壁讲话，还有自己一个人会傻笑、会惊恐。
丈夫头都大了，糟了，这次真有问题了。
他停了手头的工作，赶紧开车带着妻子来到一家附近的三甲医院，看看到底妻子哪里出了问题。
接诊的医生简单询问了情况，得知患者有妄想、幻觉，很快就介绍他们去精神科门诊就诊了。
精神科医生一看，就说罗女士有幻听幻视，再仔细分析，做了头颅 CT 没异常，诊断为精神分裂症。
这对于夫妻俩来说，简直是晴天霹雳。
罗女士的丈夫百思不得其解，虽然无奈，但不得不接受了现实。
医生说可能跟遗传、基因有一定关系，跟工作压力大等等也是有影响的。
总的来说原因不明。
为了排除颅脑有器质性病变，比如颅脑肿瘤等等，医生建议继续做了头颅 MRI，结果是正常的，罗女士没有头部肿瘤。
这么说来，精神分裂症就是原发的了。
所谓的原发，就是说病因不明，或者起码是暂时没有找到能解释症状的具体的疾病，就按照原发的来处理。
医生给罗女士开了抗精神失常的药物吃，效果还是不错的。
罗女士吃了药后，一些古怪的行为就少了许多，没有再说自己有超能力了，也不会再对着墙壁说话，更不会说有人追踪自己。
但吃药后，罗女士的精神也萎靡了一些，整天昏昏欲睡的，感觉浑身没劲。
别说工作了，即便是普通的居家生活都难以胜任，提不起精神。
这简直是灾难。
丈夫也操碎了心。
前后奔跑了几家医院，还有专科精神病医院，都认为妻子是精神分裂症，都给了些药物治疗。
当听到医生说这个病无法治愈时，丈夫的心情别提有多难受了。
这么多年的夫妻，突然之间的巨变让人无所适从。
但他也做好了跟妻子同甘共苦的心理准备，实在不行，去北京，找更大的医院看看，花多少钱都无所谓。
她在家又哭又笑，胡言乱语，甚至还有自残的趋势。
这可吓坏了她丈夫。
他赶紧叫 120，来到急诊。
那是我第一次见到这个病人。
我对患者的第一印象，这是个疯女人。
头发凌乱，表情淡漠，眼神呆滞。
急诊什么病人都会遇到，但是遇到精神分裂症，我还是头一回。
当时我处理这方面疾病也没有很多经验，心里暗暗叫苦。
大半夜的收治这样的患者，简直是让人头疼。
但我一看到患者丈夫通红的双眼，什么心思都淡了。
我也知道，最惨的人其实不是我，而是眼前这位憔悴沧桑的病人丈夫。
他是完完全全清清楚楚地承受了眼前发生的一切，也是他把之前发生的事情全盘告诉我的。
我招呼几个护士过来，一起把患者送进了抢救室，常规接上了心电监护，绑袖带，测量血压.....
一套程序下来，患者竟然是服服帖帖安安稳稳不吵不闹，这出乎我的意料。
我本以为她非掀了急诊科的屋顶不成，也早早就让护士准备好了安定针、氟哌啶醇针等等，必要时刻直接静脉推注这些针剂，迅速镇静。
患者丈夫说今晚患者突然病情加重，在家里的时候很躁狂，来到医院就好些了。
看完他给我的病历本，听说了患者之前所有的症状，再加上我的亲眼所见，包括家属带来的头颅影像学片子，患者诊断精神分裂症，应该问题不大。
但我始终有点担心，担心什么我也暂时说不上来，我就觉得患者可能病情没那么简单。
当然，单一个精神分裂症就够我喝一壶了，已经不简单了，但我觉得她可能还会更复杂一些，或许这就是直觉吧。
也可能不是直觉，而是警惕。
急诊科医生如果没有一点警惕本能，早就死了千百回了。
精神分裂症不会死人，但如果是其他脏器出了问题引起的精神分裂症，那就可能分分钟死人的。
比如肝性脑病、尿毒症脑病等等。
我把这些担忧也告诉了患者丈夫。
反正不管怎么说，先进入抢救室，接了心电监护再说。
然后我让规培医生去请神经内科医生过来看看。本来应该请精神科医生的，但是夜晚精神科医生不值班，沾点边的只有神经内科，多找个人来看看总不是坏事。
血压测量出来了，210/100mmHg。
哎呀，不好，这么高的血压，别整个脑出血就遭殃了。
这又是我的一个担忧。
患者既往没有高血压病史，但这么高的血压肯定不正常的。
如果患者现在很躁动，这高得离谱的血压可以用紧张、焦虑来解释。
但现在患者还是相对安静的，那么这么高的血压就很不正常了。
而且患者看起来也偏胖，脸圆乎乎的，一看就是那种容易三高的人，这更加不能掉以轻心。
我特别担心患者会有脑出血、脑梗塞等脑血管意外，特意查看了患者四肢肌肉力量、肌张力等情况，没有太大的发现，倒是觉得患者肌肉力量偏小，让她握手的时候力量差了些。
可能是饿的，病人丈夫告诉我，他妻子这几天都没吃多少东西。
我嗯了一声，不置可否。
家属自然不会知道，此时我大脑迅速转动，思量着各种可能性。
导致精神症状的疾病很多，在我们急诊科遇到最多的就是尿毒症脑病、肝性脑病、肺性脑病了，必须得抓紧时间把血给抽了，只要做个肝功能、肾功能、血气分析，就能一目了然。
另外，头颅 CT 是必要的，因为病情有加重，而且血压这么高，四肢肌力情况差了些，做头颅 CT 如果没事就更放心。
我跟病人丈夫说: 虽然之前做过了，但此一时彼一时，还是做一个更加放心。
患者丈夫没有犹豫，表态说一切听我的。
那就好，我就喜欢这样的家属，配合，省时省事，不折腾。
没多久，护士给患者量了体温，说有发烧，中烧。
最常见的情况是呼吸道的感染，所以我先给病人听了双肺。
左肺似乎有些湿啰音，我们之前讲过了，湿啰音的存在，意味着气管里面有液体渗出，空气进出气管时刮破水泡而产生的声音就是湿啰音。
我观察了患者的呼吸，稍微急促了一点。
患者这几天有咳嗽、咳痰吗?我问她丈夫。
没有。他否认，说这几天一直陪着病人，没见过咳嗽、咳痰。
就是胃口不好，不怎么吃东西。
还是不能排除患者有肺部感染，有肺炎，肺炎会导致发热、肺部湿啰音，还有呼吸偏促。甚至肺炎可能诱发或者加剧精神症状都是有可能的。我告诉他。
事实上我对精神科疾病并不擅长，但是根据疾病原理推断，我认为病人如果有肺部感染等急性感染性疾病，那么完全有可能加重本身已经存在的疾病，精神分裂症。
头颅 CT、胸部 CT 一起做了吧。我说。
好的。家属很爽快。
做 CT 之前，我已经吩咐护士抽了血，进行常规的化验检查，然后推着病人去 CT 室。
路上我们还是备着镇静剂，万一患者闹、不配合，就给她一针，我叮嘱护士。
CT 做完了，一切都比较顺利。
片子当场就能看，头颅没有问题，没有出血，没有肿瘤。
倒是肺部有些问题，左肺有些炎症，这可能可以解释患者的发热、湿啰音、呼吸偏促的问题。
患者是有肺炎的。我告诉家属。
但是不算严重。
万万没想到的是，患者刚回到抢救室，突然发生了抽搐，这吓了我一跳。
半夜三更的，如果是在家发生这样的情况，可能会把患者家人吓得够呛。
我很快就冷静下来，头刚准备让护士用药终止抽搐，患者自己就不抽了，前后不到 5 秒钟。
真的是来去匆匆，突发突止。
这一抽后，患者更加虚弱了。
躺在抢救床上，呼吸起伏明显，大口喘着气。
还好生命体征还是稳定的，我稍稍松了口气。
神经内科医生过来了，看了头颅的片子，给患者做了简单的神经专科查体，认为患者不是脑出血，也不像脑梗塞，但抽空做个颅脑 MRI 还是可以的。
因为 MRI 和 CT 还是有区别的，MRI 能看到一些 CT 看不到的东西，比如脑梗死急性期，或者微小的肿瘤病灶。
但她前段时间做过颅脑 MRI 了，没发现什么问题。病人家属插话。
神经内科医生犹豫了一下，说: 病情是会进展的，以前做过没问题，不代表现在没问题。
是的，就像我刚刚跟家属说的，此一时彼一时。
出于安全考虑，还是做个 MRI，排除脑梗塞或者其他神经系统问题比较好。
既然暂时没有神经内科专科病情，那么患者就暂时在急诊科观察了，明天再请精神科医生看看。
这时候规培医生过来汇报了，说患者的抽血结果出来了，其他没什么，就是血钾特别低，只有 1.8mm。l/L（正常值 3.5-5.5）。
这却在我的意料之中，1.8 属于很严重的低钾血症了。
什么原因呢?我问规培医生。
大概是患者胃口不好，进食少导致的吧。规培医生回答，中规中矩。
这也是目前能发现的最显著的原因，毕竟家属说患者这几天没吃什么东西了。
规培医生的分析是对的，起码目前看起来是对的，我们开了些氯化钾给病人。
得尽快把血钾补到安全的水平，1.8mm。l/L 太危险了，患者完全有可能发生心跳骤停。
要知道钾离子、钠离子都是心脏细胞功能的关键离子，钾离子过高过低都会影响心脏电活动，都可能引起心律失常。
严重的低钾血症就会导致心跳骤停，前几个月就有一个新闻，一个患者做完手术当晚就死了，尸体解剖发现患者是严重低钾血症。
我把低钾血症的危险性告诉了规培医生。那些都是血的教训。
另外，患者抽搐说不定跟低钾血症也有关系，赶紧把血钾补上来。
患者从入室到现在，心电图还没做，必须得做一个。我跟规培医生说。
这么低的血钾，看看心电图会更保险。规培医生也可以借此机会看看低钾血症患者的心电图有什么特征。
规培医生很兴奋，屁颠屁颠去推心电图机。
给患者连接心电图电极时，需要把患者的裤腿撩起来，这一撩却把我的心思勾进去了。
撩起患者裤腿后，规培医生眉头皱了一下，有话想说出口，但是忍住了，随即转头望了一眼我。
我此时也在旁边看着，目睹了这一切。
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